О генетике и репродукции

Должен ли здоровый человек обращаться за консультацией к врачу-генетику? Насколько оправданно генетическое обследование будущих родителей при планировании семьи?

Какие совместные усилия нужно предпринять специалистам, чтобы в результате экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) родился здоровый ребенок? Каким стандартам должен соответствовать банк донорской спермы, чтоб минимизировать риск возникновения наследственных заболеваний у будущих детей? Эти вопросы обсудили профессионалы из ведущих клиник страны на семинаре «Новые возможности генетики и репродукции», организованном Институтом стволовых клеток человека в Москве. А представили ДНК-чип «Этноген» для диагностики 66 наследственных заболеваний рассказали о создании Репробанка — банка репродуктивных клеток и тканей.
Из 6000 наследственных заболеваний лишь 50 поддаются лечению. Такова статистика. Лечат эти заболевания в основном с помощью ферментативных препаратов, причем часто их назначают слишком поздно, что связано с запоздалой постановкой диагноза. «Если бы знать заранее, было бы проще. Предотвратить все 6000 заболеваний мы не можем, но можем минимизировать риск их возникновения», — считает доктор медицинских наук Елена Дадали из Медико-генетического научного центра РАМН.
Специалисты классифицируют эти заболевания по типу нарушений, возникающих в генах и хромосомах, которые с той или иной степенью вероятности могут передаваться потомству. В некоторых случаях заболевание не проявляется, и человек считает себя здоровым, но на самом деле он является носителем гена, который обладает так называемой варьирующей экспрессивностью. Это можно выявить только с помощью генетической диагностики. Некоторые наследственные заболевания проявляются только через поколение. Например, дочь больного отца здорова, но с вероятностью 50% может родить больного тем же заболеванием сына. Самый «безобидный» пример такой ситуации — дальтонизм. Есть заболевания, которые передаются от отца только дочерям, но не сыновьям. Примером может служить одна из форм рахита.
У каждого здорового человека имеются мутации как минимум в 10 генах. Они находятся в рецессивном (непроявляющемся, подавленном) состоянии, потому что компенсируются работой нормального гена на парной хромосоме.
Но с некоторой степенью вероятности могут встретиться два носителя одинаковой рецессивной мутации и зачать ребенка, и тогда, согласно классической генетике, вероятность появления больного потомства составляет 25%. Мутации могут возникать и спонтанно, при созревании половых клеток абсолютно здоровых людей.
«В любой клинике репродукции обязательно должен быть врач-генетик, который должен эти вопросы решать, — подчеркивает Елена Дадали. — Мало дать возможность забеременеть, выносить эту беременность, надо использовать все шансы для того, чтобы дети родились здоровыми».
Современные технологии открывают новые возможности. Прежде всего, конечно, это дородовая (пренатальная) диагностика в семьях с высоким риском. Но и после рождения ребенка можно исключить или скорректировать возможные генетические проблемы. Год назад в ИСКЧ была разработана программа «Гемаскрин», в рамках которой в первые дни жизни новорожденных выявляют шесть наиболее распространенных наследственных заболеваний. Среди них лактазная недостаточность — неспособность усваивать молоко, самый главный продукт питания для грудных детей. По статистике, которую ведут в ИСКЧ, за это время при обследовании 273 младенцев в 55% случаев была получена важная для их здоровья информация, в том числе обнаружены 23 моногенных наследственных заболевания.
Недавно на семинаре была представлена новейшая разработка ИСКЧ, недавно проверенная клиническими испытаниями, — микроматрица, ДНК-чип «Этноген», с помощью которого можно диагностировать 66 наследственных заболеваний и 293 мутации, ассоциированные с такими заболеваниями.
Уникальная особенность этой тест-системы — возможность диагностировать генетические патологии, наиболее распространенные среди жителей России.
Массивы данных по российскому населению предоставлял Медико-генетический научный центр РАМН. Ведь известно, что некоторые наследственные заболевания чаще встречаются в определенных этнических группах: серповидно-клеточная анемия (африканцы), средиземноморская лихорадка (армяне), болезнь Гоше (евреи-ашкеназы). По словам Артура Исаева, генерального директора ИСКЧ, разработчики стремились избавиться от «белого шума» — состояний с низкой проявляемостью, таких, например, как 4-процентная вероятность возникновения сахарного диабета II типа. Для диагностики они выбрали моногенные заболевания, а также те, что вызваны нарушением в работе полиморфных генов с высокой пенетрантностью (проявляемостью), — 70–80%, с учетом генетической специфики российского населения. С помощью «Этногена» выявляют заболевания не только у детей, но и у взрослых.
«Профилактика выгодна как для экономики, так и для здоровья пациентов. Мы создаем Genetico — частную сеть медико-генетических центров нового образца, которые ориентируем в первую очередь на профилактику. Такие центры уже появились в Москве. До конца года они будут открыты в пяти регионах РФ», — пояснил идеологию ИСКЧ Артур Исаев.
Не все пары могут зачать ребенка традиционным способом, приходится прибегать к методу экстракорпорального оплодотворения — ЭКО, и здесь надо быть уверенным, что мать выносит плод, и рожденный ребенок будет здоров. Поэтому вопрос диагностики возможных генетических отклонений у плода (эмбриона) возникает на первом этапе, а точнее — в первые пять дней «пробирочных» манипуляций. Путь метода ЭКО в нашей стране не был легким. Олег Верлинский, сын Юрия Верлинского, основателя Института репродуктивной генетики в Чикаго, характеризуя историю вопроса, вспоминал: «Когда в 1978 году Роберт Эдвардс создал «в пробирке» Луизу Браун, доктор Верлинский пришел в свой Институт криобиологии в Харькове и сказал, что надо делать то же самое. Надо делать ЭКО в Советском Союзе. Но, как вы знаете, в Советском Союзе секса не было. Дети рождались непонятно как. Ну, и его успешно выкинули из страны».
Так что долгое время всех успехов в этой области наша наука добивалась за рубежом. Юрий Верлинский долгое время работал в Чикаго, где усовершенствовал технологию ЭКО и разработал метод диагностики наследственных заболеваний на эмбриональной стадии (ПГД). Олег Верлинский, возглавивший институт после отца, продолжил разработку методов ПГД.
Своевременная ДНК-диагностика позволяет снизить процент неуспешных беременностей и повысить процент рождаемости здоровых младенцев при ЭКО. Внешне на ранних стадиях эмбриогенеза клетки выглядят абсолютно здоровыми, но могут нести в своей ДНК серьезную патологию. Диагностика важна еще и потому, что с возрастом процент циклов, когда нельзя сделать подсадку (перенос эмбриона из «пробирки» в полость матки), драматически увеличивается. Располагая огромной статистикой, накопленной за годы работы и подтверждающей достаточно высокий уровень генетических отклонений, которые возникают в материнских половых клетках, Олег Верлинский отмечает одну очень интересную способность этих клеток — способность к коррекции: «Каждый день мы делаем от 10 до 20 циклов ПГД. По нашей статистике, 32% яйцеклеток, которые носят хроматиду нерасхождения, становятся нормальными, корректируются: когда человек хочет жить, медицина бессильна».
Эффективность процедуры ЭКО повышают при помощи генетического скрининга (ПГС). По одним данным, в выборке из 600 пар с неоднократными попытками и потерями беременности после процедуры ПГС частота наступления беременности составила 80%, а частота рождения здоровых детей — 65%. По другим данным, 400 женщин из семейных пар в возрасте старше 39 лет в 65% случаев смогли забеременеть и в 52% из них — родить здоровых детей.
Вместе с тем, как отметила Маргарита Аншина, генеральный директор Центра репродукции и генетики «ФертиМед», «наше внимание сосредоточено либо на яйцеклетке, либо на продукте слияния яйцеклетки со сперматозоидом. При сперматогенезе мы не можем провести прижизненную диагностику патологии сперматозоида, не разрушив его». Значит, об этом можно судить лишь косвенно. В тех случаях, когда для процедуры ЭКО либо искусственной инсеминации используют донорскую сперму, «профпригодность» сперматозоида может стать решающим фактором успешности.
Автандил Чоговадзе, сотрудник создаваемого при ИСКЧ Репробанка — банка репродуктивных клеток и тканей, предпринял попытки выяснить, какова частота наследственных генетических заболеваний у потомства при использовании донорского материала.
Оказалось, что ни отечественные, ни американские, ни британские специализированные центры такой информации не публикуют. Лишь единичные шумные истории порой просачиваются в СМИ и становятся достоянием общественности. Например, в мае 2012 года New York Times опубликовала статью об одном из таких случаев, когда ребенок унаследовал муковисцидоз. В сентябре 2012 года в The Telegraph появилась статья о доноре из Дании, от которого пятерым детям передался нейрофиброматоз.
Технология внутриматочной инсеминации донорской спермой в нашей стране — пока не столь масштабное явление, как за рубежом (на настоящий момент доноров у нас в два раза меньше, чем в Великобритании, но их число имеет тенденцию к росту). В Репробанке планируют детально тестировать доноров, в том числе с использованием ДНК-чипа «Этноген», а также составлять их психологические портреты с указанием хобби, увлечений, образования, карьеры и даже мировоззрения. «Иногда высказывают пожелания по национальности, вероисповеданию и даже хотят, чтоб было два высших образования, одно из которых — экономическое. Всякое бывает. Если сможем, то обеспечим такой информацией, ведь психологические особенности тоже наследуются, — заверил Автандил Чоговадзе и добавил, — но генетический риск будем стараться свести к минимуму, соблюдая регламенты тестирования согласно приказу Минздрава РФ от 30 августа 2012 г. № 107н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению».